É possível receber reembolso ao consultar com um médico que não é credenciado à operadora do plano de saúde? Como é feito? Quais são os procedimentos necessários para realizá-lo?
Estas são somente algumas das dúvidas comuns em relação ao reembolso do plano de saúde.
A fim de diminuir os questionamentos e explicar a melhor forma de lidar com a situação, acompanhe o conteúdo!
O que é importante saber sobre o reembolso do plano de saúde?
É fundamental saber que todas as informações citadas no conteúdo podem variar conforme o tipo do plano de saúde contratado pelo beneficiário. Desta forma, verifique as informações específicas no contratado do seu convênio.
De modo geral, a maioria dos convênios têm uma tabela fixa com o reembolso para cada plano. Para saber mais é importante ligar no SAC e solicitar informações sobre os valores e os reembolsos.
Avalie o contrato
A consulta por reembolso é reconhecida judicialmente, onde o usuário pode escolher de forma livre o prestador de serviços, sendo reembolsado o valor despedindo, não sendo autorizados mecanismos de estruturação assistencial de uso pela operadoras.
Mas vale ressaltar que cada contrato possui sua peculiaridade e é imprescindível ler antes de tomar qualquer atitude, seja ela em relação a reembolso ou não, para evitar problemas futuros.
É natural que os pacientes cheguem ao consultório com o encaminhamento feito por outro médico. Se estiver estipulado em contrato, o paciente pode pagar pela consulta e receber o reembolso após solicitar o pedido ao plano de saúde.
Como acontece?
Normalmente, o paciente associado escolhe o médico de sua confiança – que não necessita pertencer a nenhuma rede credenciada – paga normalmente a consulta e em um prazo de até 30 dias a seguradora faz o reembolso do valor de acordo com o plano de saúde escolhido.
Um direito do paciente
O reembolso é um direito que deve ser usado. De acordo com as normas da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, o convênio não é obrigado a acrescentar a tabela de reembolso ao contrato, porém é obrigado a comunicar o valor de uma consulta quando for solicitado pelo associado do plano de saúde.
Portanto, é possível saber se o prestador está dentro do valor informado ou se é necessário complementar o valor.
No site da ANS existem as regulamentações disponíveis e podem ser acessadas pelo usuário.
O que é recomendado?
A recomendação inicial é que o paciente entre em contato com a prestadora e descubra as possibilidades de reembolso para uma consulta onde o plano de saúde não atende.
É comum que exista um SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente) específico para reembolsos próprio do plano de saúde do contratante, onde é possível diminuir possíveis dúvidas sobre o assunto.
Informações complementares
Vale ressaltar que de acordo com o Procon no artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor, o aviso prévio sobre valores e reembolso é direito do consumidor. E o órgão entende que se a empresa não é clara em relação a termos como o caso de reembolsos, por exemplo, é entendível que o portador possui direito integral à reembolsos.
Se ainda restaram questionamentos sobre o conteúdo, converse com o atendimento do seu plano de saúde. E se deseja agendar uma consulta com nossos especialistas, acesse o nosso site.
Escrito por
DR. MARIO JAMPAULO
